解除定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的情形

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議:1.通過偽造醫(yī)療文書、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)保基金的; 2.為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的; 3.協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按照時(shí)限要求整改或整改不到位的; 4.被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的; 5.拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展必要監(jiān)督檢查的;6.其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。

定點(diǎn)零售藥店發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議: 1.偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取基金的;2.為非定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)提供費(fèi)用結(jié)算的; 3.講醫(yī)保目錄范圍之外的項(xiàng)目按照目錄內(nèi)項(xiàng)目申報(bào)醫(yī)保結(jié)算的;4.協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的; 5.被吊銷《藥品經(jīng)營許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的; 6.拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展必要監(jiān)督檢查的;7.其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。

被解除服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點(diǎn)。

全省2019醫(yī)療保障六大專項(xiàng)工作

1、提高參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)80歲以上老人住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例專項(xiàng)工作。落實(shí)省委省政府2019年重點(diǎn)民生實(shí)事，對80歲以上老人參保城鄉(xiāng)居民，其住院醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例在現(xiàn)有基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。

2、打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作。持續(xù)深入打擊欺詐騙保行為，實(shí)現(xiàn)對轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)督查的全面覆蓋。4月份，在全省范圍開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。加強(qiáng)醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)督體系建設(shè)。制定舉報(bào)醫(yī)療違規(guī)行為獎勵(lì)實(shí)施辦法，落實(shí)獎勵(lì)措施。

3、深化基本醫(yī)療 保險(xiǎn)支付方式改革專項(xiàng)工作。全面推行以病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，各省轄市、省直管縣(市)選擇不少于100個(gè)病種開展按病種付費(fèi)，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)進(jìn)一步擴(kuò)大按病種付費(fèi)范圍。

4、做實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌專項(xiàng)工作。完善市級統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理辦法，全面實(shí)現(xiàn)政策制度統(tǒng)一、管理規(guī)范一體。選擇1- -2個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，探索醫(yī)療保險(xiǎn)基金和生育保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支。

5、完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌專項(xiàng)工作。全面建立門診統(tǒng)籌制度，提高醫(yī)保基金共濟(jì)能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對住院醫(yī)療費(fèi)用、重特大疾病、門診慢性病和普通門診的全鏈條保障，增強(qiáng)普惠性。

6、河南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)專項(xiàng)工作。建設(shè)全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助“一站式”同步結(jié)算;建立完善省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，實(shí)現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺有效對接;建立完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)管;整合原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)和數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)省級集中統(tǒng)一管理，充分利用云計(jì)算、大數(shù)據(jù)應(yīng)用等技術(shù)，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦信息化、智能化提供有力技術(shù)支撐，確保各項(xiàng)醫(yī)療保障改革任務(wù)順利推進(jìn)。

河南省打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動取得初步成效

2018年10月26日，省醫(yī)療保障局組建成立后，按照國家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，以開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動為抓手，重點(diǎn)聚焦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、參保人員，照警告一批、通報(bào)一批、整改一批、暫停協(xié)議一批、解除協(xié)議一批、吊銷資質(zhì)一批、移送一批的要求，嚴(yán)厲打擊違法違紀(jì)行為，發(fā)揮了震懾效應(yīng)，維護(hù)了基金安全。截止到2019年1月20日，共現(xiàn)場檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)13069家，處理違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1715家。其中通報(bào)批評904家，暫停服務(wù)607家，終止協(xié)議115家，行政處罰89家，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格29名，追回醫(yī)保基金2476.26萬元。今年2月2日，國家醫(yī)保局對全國開展欺詐騙保專項(xiàng)行動情況進(jìn)行通報(bào)，我省綜合指標(biāo)排名全國第七名，單項(xiàng)排名有三項(xiàng)進(jìn)入前五，受到通報(bào)表揚(yáng)。

全民醫(yī)保   便民惠民

全民醫(yī)保體系更加完善，參保率連年穩(wěn)定在96%左右。

推行跨省異地就醫(yī)住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，異地就醫(yī)住院不用墊付，不用跑腿，開通跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)315家。

實(shí)現(xiàn)貧困人口“應(yīng)保盡保”;農(nóng)村貧困人口的重特大疾病醫(yī)療保障門診病種和門診慢性病病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例均提高到85%;對農(nóng)村貧困人口實(shí)行“一降一提高”政策;農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)保、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到73%，居全國前列。

17種國家談判抗癌藥全部納入我省醫(yī)保目錄，對103個(gè)調(diào)稅抗癌藥品種開展抗癌藥專項(xiàng)集中采購，平均降價(jià)幅度33.82%。

建立居民醫(yī)保籌資動態(tài)調(diào)整機(jī)制，個(gè)人繳費(fèi)最低標(biāo)準(zhǔn)提高到180元，財(cái)政補(bǔ)助最低標(biāo)準(zhǔn)提高到490元。

積極推行按病種收付費(fèi)，省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種收付費(fèi)的病種數(shù)達(dá)到106個(gè);在省直、鄭州市、洛陽市開展了日間手術(shù)按病種試點(diǎn);省直、鄭州市開展了DRGs試點(diǎn);濮陽市、長垣縣開展了點(diǎn)數(shù)法試點(diǎn)，有效遏制了醫(yī)療費(fèi)用不合理支出。

 加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化建設(shè)，共梳理醫(yī)療和生育保險(xiǎn)改革事項(xiàng)8大項(xiàng)、24個(gè)子項(xiàng)，基本實(shí)現(xiàn)參保對象辦事線上“一網(wǎng)通辦”，現(xiàn)場辦理“最多跑一次”的工作目標(biāo)。

 開展打擊欺詐騙保行為，現(xiàn)場檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)13069家，處理違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1715家，追回醫(yī)保基金2476.26萬元