打擊欺詐騙保   維護(hù)基金安全

那些行為屬于騙保行為

1.允許或者誘導(dǎo)非參保個(gè)人以參保人名義住院的。

2.將應(yīng)當(dāng)由參保個(gè)人自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的。

3.掛床住院或?qū)⒖砷T診治療的參保個(gè)人收治住院的。

4.采用為參保個(gè)人重復(fù)掛號(hào)、重復(fù)或者無(wú)指征治療、分解住院等方式過(guò)渡醫(yī)療或者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)的。

5.違反醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式為參保個(gè)人配藥的。

6.將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用合并到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的。

7.協(xié)助參保個(gè)人套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金或者統(tǒng)籌基金的。

8.擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、擴(kuò)大范圍收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為的。

9.弄虛作假，以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金或個(gè)人賬戶基金的。

10.為非定點(diǎn)藥品經(jīng)營(yíng)單位銷售藥品，代刷社保卡的。

11、 將醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用，申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，套取基金支付的。

 12、偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

13、使用虛假醫(yī)療費(fèi)票據(jù)報(bào)銷的。

14、其他違反社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。

騙取醫(yī)?；鹑绾翁幜P

目前，我國(guó)已正式將社保欺詐行為入刑。騙取社保的犯罪行為將以詐騙罪論處。刑法解釋規(guī)定以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，屬于刑法第266條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條:以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第九十四條:違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條:詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金;數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金;數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)。

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》中也有規(guī)定:確定以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為詐騙罪。

打擊欺詐騙保，2018做了什么，2019要怎么做！

2018年5月31日，國(guó)家醫(yī)保局正式掛牌。而黨中央國(guó)務(wù)院之所以組建國(guó)家醫(yī)保局，其中一個(gè)重要的考慮也就是要維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｈ缃?，回顧國(guó)家醫(yī)保局過(guò)去一-年在醫(yī)保基金監(jiān)管方面的工作，會(huì)發(fā)現(xiàn)其將主要精力放在了“治標(biāo)”上，即通過(guò)專項(xiàng)治理、監(jiān)督檢查的全面覆蓋，來(lái)建立打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。小保認(rèn)為從時(shí)間上大致可以劃分為以下4個(gè)階段:

第一階段一-“打擊欺詐騙保”專項(xiàng)行動(dòng)

第二階段一一打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”

第三階段引入多元化手段， 多維度打擊欺詐騙保

第四階段一一發(fā)動(dòng)打擊欺詐騙保的“人民戰(zhàn)爭(zhēng)”

2019年作為全國(guó)醫(yī)保事業(yè)站在新起點(diǎn)上的開端之年，基金監(jiān)管工作要從長(zhǎng)計(jì)議，不能再這樣被動(dòng)應(yīng)戰(zhàn)。所以1月10日，國(guó)家層面召開了兩個(gè)會(huì)議- -醫(yī)療保障工作座談會(huì)和全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議，這兩個(gè)會(huì)都對(duì)基金監(jiān)管工作提出了明確的要求。

      一、推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管的“建章立制”二、繼續(xù)開展專項(xiàng)行動(dòng)三、啟動(dòng)創(chuàng)新試點(diǎn)和示范

第一個(gè)試點(diǎn)是監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)。

第二個(gè)試點(diǎn)是基金監(jiān)管誠(chéng)信建設(shè)試點(diǎn)。第三個(gè)試點(diǎn)是醫(yī)保智能監(jiān)控的示范點(diǎn)。