中德臨床醫(yī)療交流項目是由德國政府、德中科技交流基金會(DCTA)共同資助、德國資深醫(yī)師協(xié)會支持的國際醫(yī)療交流項目。2015年，我通過河南省衛(wèi)計委組織的各項選拔考試，有幸于2016年1月3日啟程到德國開始為期1年的醫(yī)療交流學習。在此，非常感謝南陽市中心醫(yī)院李玉東院長，翟玉峰書記及其他院領導對我的支持與鼓勵，感謝兄弟科室及本科室同仁的關心與幫助，感謝DCTA提供的交流平臺，也特別感謝所在交流學習的醫(yī)院的大力協(xié)助!現(xiàn)就這半年來對德國的印象做一個階段的總結。
1月德國的天氣陰沉而寒冷，整天都是雪花飄飛。經(jīng)過橫跨亞歐大陸10幾個小時的飛行，4日下午我抵達德國慕尼黑弗朗茨·約瑟夫·施特勞斯國際機場，然后在慕尼黑主火車站坐火車半個小時抵達我將要交流學習的地方—慕尼黑大學教學醫(yī)院奧格斯堡醫(yī)院。
在醫(yī)療技術、服務理念及管理水平上，德國都是世界上排名在前的國家，此次有幸能近距離接觸德國的高水平醫(yī)院，相信一定會對我自身的發(fā)展提供一些啟示。

奧格斯堡市概況
德國莫扎特之城奧格斯堡是德國最重要和最漂亮的歷史文化名城之一。這座在兩千多年前由羅馬人創(chuàng)建的城市以壯觀的古跡證實其輝煌的歷史。 漫步于城市古老的街道上，你可以揣測當時的奧格斯堡在富格爾家族銀行家和商人王朝時代的重要性———當時這里堪稱是具有主導地位的金融中心、國際貿(mào)易中心和藝術中心?，F(xiàn)在的奧格斯堡在航空、機器人、環(huán)保、機械制造等領域在世界上都占有很重要的地位，例如機器人制造的庫卡、電燈公司歐司朗、歐洲宇航防務集團、富士通西門子電腦公司等。在這交融著古典與現(xiàn)代、嚴謹與浪漫的城市中居住，給人一種仿佛穿越時空的感覺。
奧格斯堡醫(yī)院
我所在的醫(yī)院是慕尼黑大學的教學醫(yī)院，位于奧格斯堡西部地區(qū)。該醫(yī)院占地面積約1平方公里，內(nèi)部綠樹成蔭，即有現(xiàn)代化的停機坪（起降急救直升機），又有頗具西方審美的噴泉回廊，清晨走在青石鋪成的林間小路上，嗅著花草的芬芳，聽著小鳥婉轉(zhuǎn)的鳴叫，讓人仿佛覺得置身畫中。醫(yī)院大廳看病的人數(shù)并不那么熙熙攘攘，聽不見大聲喧嘩。進入病房大樓，如果不是事先知道，還以為到了大型超市，兩層的自扶式電梯，連接著一層和二層，這里即有購物商店、咖啡廳、圖書館甚至還有一個相當于一個小型教堂的禱告室。來看病的大多是預約的，大部分患者一人在醫(yī)院就診或住院，家屬一般在下午探視，即便是患者不能活動自理，也是由醫(yī)院工作人員推床護送，值得一提的是患者在醫(yī)院看病全由國家報銷，幾乎不花一分錢，真讓人羨慕。醫(yī)院有1500多張床位（在德國有500張以上病床的醫(yī)院已經(jīng)算是大型醫(yī)院），我所在的普外、內(nèi)臟及移植外科共有大約100張病床，占據(jù)整個10層，同時還包括在1層的日間病房。
醫(yī)院內(nèi)部值得注意的細節(jié)
醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境很干凈，無論是墻壁還是地板上，非常的潔凈，時不時看見清潔車來回的工作，均是無噪音的。室內(nèi)聞不到消毒水的味道。醫(yī)院的控感觀念很強，病房外或操作間、各種通道、餐廳以及衛(wèi)生間內(nèi)，均有備好的消毒洗手液及擦手紙。醫(yī)院進出口的大門以及室內(nèi)過道的門大多數(shù)自動開關的，其目的是減少手接觸污染。如果遇到院內(nèi)耐藥菌感染，就如臨大敵，病人被完全隔離，醫(yī)生及護士查房均要換隔離服。他們也很注意病人的心理問題，特別是一些信教的病人，甚至會安排專門的時間由專門的牧師為他們做禱告和安慰。
醫(yī)院科室的組織體系
醫(yī)院每個科室是教授負責制。一個科室只有一位教授，承擔科室負責人的責任。普外科是醫(yī)院的重量級科室，只有一位教授，也就是我的指導老師—Prof. Matthias Anthuber，他是目前德國內(nèi)臟外科協(xié)會的主席，巴伐利亞州外科協(xié)會的主席，慕尼黑大學的教授，他們科室有20多名醫(yī)生，主要分為OA、FOA、FACHARZT和ASSISTANT ARZT相當于我們的主任醫(yī)、副主任醫(yī)、主治醫(yī)和住院醫(yī)，每級的評定都很嚴格，醫(yī)生到一定年限后提出申請然后由專門的專家組到醫(yī)院評定。每天下午科室會聚在一塊兒決定后天的手術安排，并結合放射科醫(yī)生讀片。他們的下級大夫并不比國內(nèi)的輕松，幾乎從早上7點到下午六點都在不停干活：寫病歷、辦出院、換藥、甚至如果遇上實習生上課還得抽血。不過他們每年都有將近2個月的假期可自由支配，這段時間他們可以什么都不管，盡情享受。德國的醫(yī)師和護士很看重假期，每次都做非常完美的計劃，和家人遠足觀賞世界各地的自然或人文景觀、享受天倫之樂。
工作流程
每天7點科室查房，各組分別查房，7:45開晨會，住院病人的病情變化由管床醫(yī)生在病房查房時具體匯報。晨交班在專門會議室進行，主要討論手術情況及特殊病人病情變化情況，必要時科室主任進行相關細節(jié)的討論或補充說明。住院醫(yī)師有需請示時及時向值班專科醫(yī)師匯報，值班?？漆t(yī)師再向值班上級醫(yī)師匯報，值班上級醫(yī)師再向科主任匯報，一線醫(yī)師沒有直接處理疑難病例的權利，必須聽從上級醫(yī)師的指示。科室不分專業(yè)組，所有級別的醫(yī)生按職責及分工不同實行輪崗制。
德國醫(yī)師工作很嚴謹，程序清晰，拿手術病人來說，患者入院前需通過預約在門診室專科醫(yī)師進行病史詢問、查體，開具術前常規(guī)及相關檢查。并評估術前準備情況，如有必要則進行術前準備，如情況較差，則跟病人當?shù)氐纳鐓^(qū)醫(yī)生聯(lián)系，指導術前準備，待病人情況穩(wěn)定后再評估。病人即使還沒入院，就可在手術系統(tǒng)上進行手術安排，可安排本周甚至下周的手術，病人在預約手術時間的前1到2天入院。疑難病例及手術安排會在下午由科室主任和非手術醫(yī)師及相關科室醫(yī)師共同討論。
手術室
這是一個臨床外科醫(yī)生最為關注的部分。該院手術室在3樓，與重癥監(jiān)護室一墻之隔，污染區(qū)、緩沖區(qū)、半清潔區(qū)、清潔區(qū)分區(qū)非常明顯，帽子有3種，口罩有8種，可根據(jù)不同人的需要自行選擇。手術室4間手術間為一個小區(qū)，有相對應的4個手術麻醉準備室，病人由病房送入手術室先直接進入麻醉準備室，麻醉達成后才推入手術間，這可以緩解病人手術前的緊張情緒，也節(jié)省了手術等待時間。手術室及監(jiān)護室都運用免抬病人的組合手術床，無需搬動病人即可完成病人轉(zhuǎn)運。血栓高危病人會穿帶下肢按摩系統(tǒng)，手術臺上病人均應用一次性保溫設備。每個科室都有固定的手術間和麻醉師及護士，這樣他們可以隨時調(diào)整手術安排，同時提高醫(yī)生、麻醉師及護士之間的配合效率，這對提高手術質(zhì)量保證患者的手術安全有積極作用。
科室手術

         手術類別幾乎涵蓋了普外的所有較大型手術，由于小型手術及部分內(nèi)鏡治療可在科室日間手術室完成。主要有胰腺、肝臟、胃腸、膽道、疝手術，手術流程與國內(nèi)差別不大，但一些地方仍有特殊之處值得借鑒。
1. 手術入路，切口與我們略有不同，如肝臟手術主要以小的倒“L”切口，胰腺主要以屋頂樣切口為主，這可能與歐洲人普遍皮下脂肪較多有關，采取這樣的手術入路便于顯露。結直腸腔鏡主要以4孔為主，僅2人操作完成。關腹不處理皮下脂肪，僅釘合皮膚。
2. 手術方式：胰十二直腸手術方式各醫(yī)生習慣不同，切除基本都是胰腺的全系膜切除，一個科室5個主刀醫(yī)生5種胰腺腺管吻合方式，2種切除方式，不過我還是比較喜歡Prof. Anthuber 的胰腸吻合方式（褥式胰腸并導管粘膜對腸粘膜吻合），和DR. Rüth的胰腺切除方式（下后入路逐根結扎腸系膜上動脈分支）。肝切除基本不阻斷肝門，但凡進行半肝切除的病例無一例外都進行肝門的骨骼化，顯露左右肝動脈、膽管、及門脈分支，解剖第二肝門，充分顯露右肝靜脈及左側(cè)靜脈分叉，必要時行肝后束帶?；旧隙及锤我浦菜悸愤M行徹底游離，切除前應用術中B超定位后均應用CUSA進行切除，總體失血并不多。腔鏡胰體尾切除，有腹膜前和腹膜后兩種方式，可能是他們進行活體腎移植較多，腔鏡下腹膜后的解剖比較賞心悅目，特別是教授對這塊的解剖讓人感覺相當舒服。
3. 快速康復：這里進行胰十二指腸手術基本1天后就開始進果汁，情況可以第2天拔除胃管，曾遇一壞死性胰腺炎病人清創(chuàng)術后第2天即開始進食。肝臟手術術中經(jīng)口留置胃管，術后即拔除。病人情況并未見明顯異常，這點可能和德國良好的醫(yī)療環(huán)境有關，如在國內(nèi)應用心里還是有點忐忑。
4. 手術配套器械及設備相當完善，可以這樣說只要有相關的艱難手術步驟，基本上就有相關的配套器械。各種縫線應有盡有，絲線已經(jīng)見不到蹤跡。各種腔鏡下器械從來不會說有湊合用的可能。
5. 術中隨時進行快速病理（有的手術要送兩三次冰凍），手術步驟都以術中病理為依據(jù)，大部分急查血液樣本在手術室就可完成。
6. 污染手術時手術間門上都有提示性標志，非手術人員一般不允許進入，參觀人員只能等手術結束才允許出去，同時必須重新更換洗手衣后方可再次進入手術室。
7. 由于醫(yī)患沒有費用問題，使得醫(yī)患關系相當良好，不存在術中更改手術方案再給家屬溝通的情況，醫(yī)生則盡其之所能，盡醫(yī)院之所有選擇極致的治療方案。
8. ICU大概有100個病房，分上下兩層，下層和手術室相通，都是重癥或特大手術后的病人，基本上一間一個病人，第二層病情較輕，四個人一間。ICU治療不計成本，只要有一口氣在就堅決治療到底，不管有無價值，只要能想到的方法和藥物都要跟上，跟他們一些醫(yī)生交流這是德國大型醫(yī)院收入負增長的主要原因。
感觸
奧格斯堡醫(yī)院有自己的直升飛機救助隊和急救中心，直升飛機基本每天都在執(zhí)行急救任務，醫(yī)院主樓和院內(nèi)草坪上都有直升飛機停機坪。直升飛機使用頻率相當高，有時一小時能聽到2次直升飛機降落的聲音。充分體現(xiàn)了德國不計成本以人為本的理念。而我國的直升機基本上就是個擺設。但今年來德國在衛(wèi)生體系的大量投入，也使得國家財政入不敷出，很多較大型私立醫(yī)院收支狀況難以為繼。
德國的病人到大醫(yī)院看病，一般都是由社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系預約，社區(qū)醫(yī)生承接了幾乎所有的首診病人，他們的社區(qū)醫(yī)生都經(jīng)過嚴格的行醫(yī)資格培訓，他們接受的早期培訓是和大型醫(yī)院早期培訓一樣的。社區(qū)醫(yī)生初步診斷后認為有轉(zhuǎn)診必要，則聯(lián)系?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院專家，預約就診時間。充分保證就診質(zhì)量。而我國的社區(qū)醫(yī)生水平參差不齊，社區(qū)醫(yī)療信度較差，導致了病人都愿意直接到大型醫(yī)院看病，形成了小病大看的局面，浪費了醫(yī)療資源，降低了醫(yī)療質(zhì)量，提高了潛在的醫(yī)療風險。
德國醫(yī)院中的器械設備，如果你留意的話，大到醫(yī)院大樓的建設，小到手術中的一根針，一條膠帶，都可時不時的看到其中凝聚著發(fā)明創(chuàng)造的火花，這些都是為了讓醫(yī)生及病人更加舒適，讓手術操作更加流暢，不由得使人對這個民族的科學創(chuàng)造精神肅然起敬。就這樣的環(huán)境中，偶爾也能擦出一點靈感的火花，讓人覺得格外美妙。
半年的時光轉(zhuǎn)瞬即逝，前期的學習讓我受益匪淺，開闊了眼界，增長了知識。而我也認識到，在學習德國的先進經(jīng)驗時也要用批判的眼光看問題，做到既要取其精華，同時又要棄其糟粕。后半年的學習即將開始，我將抓住這個進一步深入學習的機會，用更大的熱情投入到學習中去，不僅在技術上，同時也要在眼界上更進一步，不辜負領導及家人對我的期望。
        （肝臟外科　劉馳　2016.6.25 德國）