豫醫(yī)?！?020〕2號

各省轄市、濟源示范區(qū)、各省直管縣（市）醫(yī)療保障局：

為進一步提高我省醫(yī)療保險參保人員用藥保障水平，確保國家談判藥品等惠民政策落實落細(xì)，根據(jù)《國家醫(yī)保局人力資源社會保障部關(guān)于將2019年談判藥品納入〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄〉乙類范圍的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕65號）和《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關(guān)于做好2019 年國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號） 精神，現(xiàn)就規(guī)范完善我省重特大疾病醫(yī)療保障門診特定藥品（以下簡稱門診特定藥品）使用管理工作通知如下：

一、 分類做好醫(yī)保支付

通過國家談判納入醫(yī)保目錄范圍的藥品，根據(jù)其使用特點、使 用周期、療程費用等不同情況，分類納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

（一）納入門診特定藥品范圍。用于治療癌癥、罕見病等重特大疾病的臨床必需、療效確切、適應(yīng)癥明確、價格較高、適于門診治療的國家談判藥品，作為門診特定藥品，實行統(tǒng)一管理。 將2019年國家談判藥品麥格司他等27種藥品暫定為我省門診特定藥品（見附件1）。

（二）調(diào)整我省重特大疾病相關(guān)藥品限定支付范圍。按照國家調(diào)整部分談判藥品的限定支付范圍，相應(yīng)調(diào)整我省重特大疾病相關(guān)治療藥品限定支付范圍（見附件2）。對列入我省原重特大疾病門診病種范圍的相關(guān)藥品，各統(tǒng)籌地區(qū)要及時納入并做好醫(yī)保支付限價（限額）的確定和調(diào)整，確保待遇銜接。

（三）其他國家談判藥品。未納入門診特定藥品范圍的其他國家談判藥品，各統(tǒng)籌地區(qū)在確?；鸢踩秃侠碛盟幍那疤嵯?，對符合相關(guān)條件的可通過納入門診特殊慢性病治療范圍或增加門診特殊慢性病病種、探索按病種付費等方式納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，盡量減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。

以上情形之外的其余國家談判藥品按乙類藥品管理，執(zhí)行各地相應(yīng)的管理規(guī)定。

二、 明確待遇水平

參保人員使用門診特定藥品相關(guān)費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基 金支付范圍，不設(shè)起付線，乙類門診特定藥品原則上首自付比例全省統(tǒng)一為20%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為80% （脫貧攻堅期內(nèi)的農(nóng)村參保貧困人口統(tǒng)籌基金支付比例為85%）,職工醫(yī)保統(tǒng)籌 基金支付比例為85%左右，其他相關(guān)待遇仍按原規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診特定藥品費用數(shù)額計入基本醫(yī)保統(tǒng)籌 基金年度最高支付限額。符合城鄉(xiāng)居民大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助等支付規(guī)定的費用，由大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助按規(guī)定支付；符合職工醫(yī)保大額醫(yī)療費補充保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助等支付規(guī)定的費用，由大額醫(yī)療費補充保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助按規(guī)定支付。

享受門診特定藥品醫(yī)保支付待遇的參保人員，住院治療期間不重復(fù)享受門診特定藥品醫(yī)保支付相關(guān)待遇。

三、強化服務(wù)管理

門診特定藥品管理執(zhí)行重特大疾病醫(yī)療保障制度相關(guān)規(guī)定， 各地要完善定點救治、責(zé)任醫(yī)師和特定處方管理，建立藥品包裝 回收制度等。為進一步提高參保人員用藥可及性和便捷性，可在 逐步提高管理服務(wù)能力和確保用藥安全的基礎(chǔ)上，對特定藥品實 施定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店“雙通道"管理，探索將符合規(guī) 定的“互聯(lián)網(wǎng)+"醫(yī)藥服務(wù)相關(guān)費用實現(xiàn)在線醫(yī)保結(jié)算。適當(dāng)擴大定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍，特定藥品原則上可在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)使用，有條件的地區(qū)可在每個縣（市）確定門診特定藥品供應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)；可將定點零售藥店納入特定藥品供應(yīng)協(xié)議管理范 圍，明確準(zhǔn)入流程和結(jié)算辦法，醫(yī)保統(tǒng)籌基金對定點零售藥店供應(yīng)特定藥品費用按規(guī)定支付。

四、相關(guān)工作要求

（一） 強化配套服務(wù)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門對符合相關(guān)條件的談判藥品仿制藥應(yīng)直接納入門診特定藥品范圍，結(jié)合國家新增談判藥品、原談判藥品價格及限定支付范圍調(diào)整、公立醫(yī)院改革取消耗材加成調(diào)整診療項目價格、仿制藥上市等情況，按照國家要求和分級管理原則，對重特大疾病醫(yī)療保障及門診特定藥品醫(yī)保支付限價（限額）進行動態(tài)調(diào)整。其中，駐鄭省屬定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支付限價（限額）由省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)整確定；市、縣屬醫(yī)院由所在省轄市（省直管縣）醫(yī)療保障部門調(diào)整確 定，原則上不得超過駐鄭省屬定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。

省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在重特大疾病醫(yī)療保障工作基礎(chǔ)上，要進一步細(xì)化完善門診特定藥品管理經(jīng)辦規(guī)程和管理辦法，健全完善協(xié)商談判和風(fēng)險分擔(dān)機制，與藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進行談判協(xié)商，合理確定門診特定藥品醫(yī)保支付限價（限額）、援助項目、藥品價格等內(nèi)容，并及時通知各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

（二） 保證配備使用。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在確定定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額預(yù)算指標(biāo)時，要綜合考慮新版目錄藥品增減、結(jié)構(gòu)調(diào)整以及定點醫(yī)療機構(gòu)用藥特點等因素，合理測算基金總額預(yù)算指標(biāo)，保障醫(yī)療機構(gòu)和患者基本用藥需求。

對不配備或不足量配備，不能滿足患者使用門診特定藥品需求的定點醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可視情況進行提示、約談，直至取消其門診特定藥品或門診特殊慢性病的定點服務(wù)協(xié)議，同時按服務(wù)協(xié)議中藥品供應(yīng)保障的相關(guān)條款扣減年度考核分?jǐn)?shù)，核減次年的年度總額預(yù)算指標(biāo)。

（三）開展使用情況監(jiān)測。各地要建立包括門診特定藥品在內(nèi)的國家談判藥品使用情況監(jiān)測機制，加強對藥品配備、使用和醫(yī)保支付等情況的統(tǒng)計監(jiān)測，按要求定期上報省醫(yī)保局；醫(yī)療保障部門要開展定期現(xiàn)場檢查，及時完善管理制度，堵塞漏洞，促進定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范診療和服務(wù)。

五、其他事項

本通知自2020年4月1日起執(zhí)行。原有政策規(guī)定與本通知內(nèi)容不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

附件：1.門診特定藥品名單

 2.調(diào)整限定支付范圍門診特定藥品名單

（此件主動公開）

河南省醫(yī)療保障局

2020年3月17日印發(fā)